14/01/2022 Helipistas SL Solicitud de Actividad de Trabajos aéreos de UAS en espacio aéreo restringido 1. Actividad Actividad 2. Zona de trabajo y Características de la Actividad Coordenadas Área circular en un radio de… Altura máxima sobre el terreno (AGL) 3. Empresa Nombre de la empresa Nombre del piloto responsable de la operación Dirección Teléfono Móvil de contacto durante la operación Correo electrónico: 4. Fechas de la Actividad Periodo o día Horario Inicio (Indicar si es hora Local) Horario Fin (Indicar si es hora Local) 5. Aeronaves (Añadir tantas aeronaves como sea necesario) Aeronaves Registro 6. Certificado de Conformidad del Operador Certifico que la información contenida en este formato, así como la documentación adjunta, es real, verdadera y correcta. Certifico que cuento con la habilitación necesaria para poder acometer la actividad solicitada. Certifico que el personal y/o medios materiales empleados para realizar la actividad cumple con los requisitos establecidos por la Dirección General de Aviación Civil/AESA. Certifico que dentro de un radio de 2 km del Helipuerto de Ullastrell, mantendré escucha y coordinaré con las aeronaves en vuelo en la frecuencia 123,55Khz. 7. Firma del Representante del Operador Nombre completo Lugar Fecha Δ